대장내시경 용종제거 보험비 청구 (2025 기준)

건강검진 중 대장내시경을 받았다가 용종을 제거하게 되는 경우,
“이거 보험 청구 가능할까?”
“진단비나 수술비도 받을 수 있을까?” 하는 고민이 많습니다.
결론부터 말하면, 실손보험은 대부분 청구 가능,
수술비나 진단비 특약은 보험 약관과 질병코드에 따라 달라집니다.
이번 글에서는 대장 용종제거 시 보험금 청구 가능한 항목,
실손·수술비·진단비 보장 조건과 청구서류, 그리고 주요 유의사항까지 2025년 기준으로 정리해드립니다.

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1. 실손보험으로 청구 가능한 경우

구분 청구 가능 여부

단순 대장내시경 검사	❌ (건강검진 목적, 치료 아님)
대장내시경 중 용종 제거 시행	✅ 실손보험 청구 가능
용종 제거 없이 조직검사만 시행	✅ (조직검사비는 청구 가능)

✅ 실손보험 청구 항목

• 시술비(절제술)
• 병원비, 처치료, 조직검사비
• 진료비 세부내역서상 ‘치료 목적’ 확인 가능해야 함

✅ 건강검진 중이라도 치료 목적의 시술이 포함되면 실손 청구 가능

 

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2. 진단비·수술비 특약 청구 가능 조건

항목 조건 청구 가능 여부

암 진단비	C코드(악성종양) 진단시	✅ 가능
	D코드(양성종양, 선종 등)	❌ 대부분 불가
질병수술비	약관상 ‘내시경하 절제술’ 포함 시	✅
입원특약	1일 이상 입원 시	✅ 입원비 청구 가능

✅ 질병코드가 무엇인지, 수술명과 코드가 약관상 보장 항목인지 확인 필요

 

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3. 실손보험 청구서류

필수 서류 발급처

진료비 영수증	병원 수납처
진료 세부내역서	시술 상세내용 포함
수술확인서 or 진단서	시술명, 수술명, 질병코드 포함
실손보험 청구서	보험사 홈페이지 또는 앱
신분증 사본, 통장 사본	청구인 명의

✅ 대부분 모바일 앱으로 서류 촬영 → 간편 청구 가능

 

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4. 질병코드별 보험 적용 여부

질병코드 의미 진단비 지급 여부

C18~C21	악성종양 (대장암 등)	✅ 암진단비 지급
D12	대장의 양성 신생물 (선종)	❌ 진단비는 불가 (단, 수술비 가능)
K63.5	대장 점막하 종양	❌
D37.4	대장 미확정성 종양	약관에 따라 다름

✅ C코드 진단 시에만 암 관련 특약 청구 가능
✅ D코드는 질병수술비 특약 여부에 따라 청구 가능 여부 달라짐

 

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5. 질병수술비 특약 예시

수술명 수술코드 질병수술비 보장 여부

대장 용종절제술 (고주파 소작)	OQ383	✅
내시경하 절제술	OQ371	✅
단순 절제, 겸자 제거 등	다양	✅ (약관에 명시된 경우)
조직검사만 시행	없음	❌ 수술비 보장 불가

✅ 보험사마다 보장하는 수술코드가 다르므로 약관 확인 필수

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6. 청구 Q&A

질문 답변

대장 용종이 2개 이상이면 수술비 2배 받을 수 있나요?	❌ 수술 1회 기준으로 1회 지급
입원 안 했는데 청구 가능할까요?	✅ 실손보험과 수술특약은 외래도 보장
진단서 필수인가요?	보험사에 따라 수술확인서만으로도 가능
C코드로 바꿔달라 요청해도 되나요?	❌ 의료인의 의학적 판단에 따라 기재됨 → 임의 수정 불가
암진단비 청구 가능한 기준은?	병리조직검사 결과 C코드 확인 시에만 가능